THỦ TỤC GIẢI QUYẾT HƯỞNG CHẾ ĐỘ ƯU ĐÃI ĐỐI VỚI NGƯỜI HOẠT ĐỘNG KHÁNG CHIẾN BỊ NHIỄM CHẤT ĐỘC HÓA HỌC TRƯỜNG HỢP KHÔNG CÓ VỢ (CHỒNG), CÓ VỢ (CHỒNG) NHƯNG KHÔNG CÓ CON HOẶC ĐÃ CÓ CON TRƯỚC KHI THAM GIA KHÁNG CHIẾN, SAU KHI TRỞ VỀ KHÔNG SINH THÊM CON, NAY ĐÃ HẾT TUỔI LAO ĐỘNG (NỮ ĐỦ 55 TUỔI, NAM ĐỦ 60 TUỔI)
1. Đơn vị:
Hồ Chí Minh
2. Trình tự thực hiện:
- Bước 1: Cá nhân nộp hồ sơ tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả tại Ủy ban nhân dân phường, xã, thị trấn nơi cư trú từ thứ hai đến thứ sáu và sáng thứ bảy (buổi sáng từ 07 giờ 30 phút đến 11 giờ 30 phút, buổi chiều từ 13 giờ 00 phút đến 17 giờ 00 phút).
- Bước 2: Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của Ủy ban nhân dân phường, xã, thị trấn tiếp nhận hồ sơ và kiểm tra tính đầy đủ và hợp lệ các giấy tờ có trong hồ sơ.
+ Trường hợp hồ sơ đầy đủ và hợp lệ theo quy định thì cấp biên nhận hồ sơ;
+ Trường hợp hồ sơ chưa đầy đủ, chưa hợp lệ công chức phân công tiếp nhận hướng dẫn bằng văn bản cho người nộp hồ sơ bổ sung và hoàn thiện hồ sơ theo quy định.
- Bước 3: Ủy ban nhân dân phường, xã, thị trấn trong thời gian 10 ngày làm việc kể từ ngày nhận được bản khai, có trách nhiệm xác nhận các yếu tố trong bản khai, lập danh sách đề nghị xác nhận người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học kèm giấy tờ theo quy định gửi Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội;
- Bước 4: Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội trong thời gian 10 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ các giấy tờ hợp lệ, có trách nhiệm kiểm tra, lập danh sách người đủ điều kiện kèm giấy tờ quy định gửi Sở Lao động - Thương binh và Xã hội;
- Bước 5: Sở Lao động - Thương binh và Xã hội trong thời gian 10 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ, có trách nhiệm kiểm tra hồ sơ, ra quyết định trợ cấp đối với người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học. . Trường hợp từ chối phải có văn bản trả lời nêu rõ lý do.
Các chế độ ưu đãi được hưởng kể từ ngày Giám đốc Sở Lao động - Thương binh và Xã hội ra quyết định
- Bước 6: Căn cứ vào ngày hẹn trên biên nhận cá nhân đến nhận kết quả tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả tại Ủy ban nhân dân phường, xã, thị trấn.
3. Cách thức thực hiện:
Nộp hồ sơ và nhận kết quả trực tiếp tại Ủy ban nhân dân phường, xã, thị trấn.
4. Thành phần hồ sơ:
+ Bản khai (Mẫu HH1).
+ Một trong những giấy tờ:
· Một trong những giấy tờ chứng minh thời gian tham gia hoạt động kháng chiến tại vùng mà quân đội Mỹ sử dụng chất độc hóa học: Quyết định phục viên, xuất ngũ; giấy X Y Z; giấy chuyển thương, chuyển viện, giấy điều trị; giấy tờ khác chứng minh có tham gia hoạt động kháng chiến tại vùng mà quân đội Mỹ sử dụng chất độc hóa học được xác lập từ ngày 30 tháng 4 năm 1975 trở về trước.
· Bản sao: Lý lịch cán bộ, lý lịch đảng viên, lý lịch quân nhân, Huân chương, Huy chương chiến sĩ giải phóng.
· Bản sao một trong các giấy tờ: Lý lịch công an nhân dân; hồ sơ hưởng chế độ bảo hiểm xã hội; hồ sơ khen thưởng tổng kết thành tích tham gia kháng chiến; hồ sơ, giấy tờ khác có giá trị pháp lý được lập trước ngày 01 tháng 01 năm 2000;
· Giấy xác nhận của cơ quan chức năng thuộc Bộ Quốc phòng về phiên hiệu, ký hiệu, thời gian và địa bàn hoạt động của đơn vị.
Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai hành chính:
STT
|
Tên mẫu đơn, tờ khai
|
1
|
Bản khai (Mẫu HH1 ban hành kèm theo Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15/5/2013).
- Quyết định trợ cấp hàng tháng (Mẫu HH4 ban hành kèm theo Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15/5/2013).
|
5. Số bộ hồ sơ:
01 bộ
6. Phí:
7. Lệ phí:
8. Mức giá:
9. Thời hạn giải quyết:
Trong thời hạn 30 ngày, kể từ ngày nhận đầy đủ hồ sơ hợp lệ.
10. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính:
- Người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học không có vợ (chồng), có vợ (chồng) nhưng không có con hoặc đã có con trước khi tham gia kháng chiến, sau khi trở về không sinh thêm con, nay đã hết tuổi lao động (nữ đủ 55 tuổi, nam đủ 60 tuổi).
11. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:
Ủy ban nhân dân cấp xã
12. Cơ quan có thẩm quyền quyết định:
Sở Lao động - Thương binh và Xã hội
13. Địa chỉ tiếp nhận hồ sơ:
14. Cơ quan phối hợp:
Phòng Lao động- Thương Binh và Xã hội huyện
15. Cơ quan được ủy quyền:
16. Kết quả của việc thực hiện thủ tục hành chính:
Quyết định về việc trợ cấp ưu đãi đối với người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học. Trường hợp từ chối phải có văn bản trả lời nêu rõ lý do.
17. Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính:
Người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học trường hợp không có vợ (chồng), có vợ (chồng) nhưng không có con hoặc đã có con trước khi tham gia kháng chiến, sau khi trở về không sinh thêm con, nay đã hết tuổi lao động (nữ đủ 55 tuổi, nam đủ 60 tuổi)
18. Căn cứ pháp lý của TTHC:
ID
|
Tên văn bản
|
Ngày ban hành
|
Trích yếu
|
40180
|
Thông tư 05/2013/TT-BLĐTBXH
|
15/05/2013
|
Hướng dẫn về thủ tục lập hồ sơ, quản lý hồ sơ, thực hiện chế độ ưu đãi người có công với cách mạng và thân nhân
|
37370
|
Thông tư 16/2014/TT-BLĐTBXH
|
30/07/2014
|
Hướng dẫn một số nội dung xác nhận và thực hiệnchế độ ưu đãi người có công với cách mạng
|
31841
|
Pháp lệnh 01/VBHN-VPQH
|
30/07/2012
|
Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng
|
30425
|
Nghị định 31/2013/NĐ-CP
|
09/04/2013
|
Hướng dẫn Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng
|
19. Văn bản khác liên quan:
20. TTHC liên thông:
Mẫu HH1
(Ban hành kèm Thông tư 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15 tháng 5 năm 2013)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
BẢN KHAI CÁ NHÂN
Đề nghị giải quyết chế độ người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học
1. Phần khai về người có công:
Họ và tên: ......................................................................................................................................
Sinh ngày ………. tháng …….. năm ………………… Nam/Nữ: ....................................................................
Nguyên quán: ................................................................................................................................
Trú quán: .......................................................................................................................................
Có quá trình tham gia hoạt động kháng chiến như sau:
TT
|
Thời gian
|
Cơ quan/Đơn vị
|
Địa bàn hoạt động
|
1
|
Từ tháng ... năm ...
đến tháng ... năm ...
|
|
|
2
|
…
|
|
|
Tình trạng bệnh tật, sức khỏe hiện nay:
.......................................................................................................................................................
2. Phần khai về con đẻ (trường hợp người hoạt động kháng chiến sinh con dị dạng, dị tật).
TT
|
Họ tên
|
Năm sinh
|
Tình trạng dị dạng, dị tật bẩm sinh
|
1
|
|
|
|
2
|
|
|
|
…
|
|
|
|
.... ngày... tháng... năm...
Xác nhận của xã, phường ………………
Ông (bà) ………………………….hiện cư trú tại ……………, có …. con đẻ dị dạng, dị tật cụ thể như sau:
TM. UBND
Quyền hạn, chức vụ người ký
(Chữ ký, dấu)
Họ và tên
|
.... ngày ... tháng ... năm ...
Người khai
(Ký, ghi rõ họ và tên)
|
PHỤ LỤC 2
DANH MỤC CÁC DỊ DẠNG, DỊ TẬT BẨM SINH CÓ LIÊN QUAN ĐẾN PHƠI NHIỄM VỚI CHẤT ĐỘC HÓA HỌC
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số: 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế và Bộ trưởng Bộ Lao động-Thương binh và Xã hội)
STT
|
Danh Mục các dị dạng, dị tật bẩm sinh
|
I. Các dị dạng, dị tật bẩm sinh ở sọ não và cột sống
|
1
|
Thai vô sọ (Anecephaly)
|
2
|
Thoát vị não tủy (encephalomyelocele), thoát vị não - màng não (encephalocele - menigocele)
|
3
|
Tật đầu nhỏ (Mycroencephaly)
|
4
|
Tật não úng thủy bẩm sinh (hydrocephaly):
|
5
|
Thiếu/không phát triển một phần não (Absence Agenesis a part of brain)
|
6
|
Tật nứt đốt sống /Tật gai sống chẻ đôi (Spina bifida)
|
7
|
Hội chứng Arnold-Chiari (Arnold-Chiari Syndrom)
|
8
|
Dị tật bẩm sinh não không đặc hiệu (Congenital malfomation of brain, unspecified) gây một trong các tình trạng sau:
- F70. Chậm phát triển tâm thần nhẹ (Mild mental retardation)
- F71. Chậm phát triển tâm thần vừa (Moderate mental retardation)
- F72. Chậm phát triển tâm thần nặng (Severe mental retardation)
- F73. Chậm phát triển tâm thần trầm trọng (Profound mental retardation)
|
II. Các dị dạng, dị tật bẩm sinh ở mắt
|
9
|
Không có mí mắt (Ablepharon)
|
10
|
Tật khuyết mí mắt (Coloboma of eyelid)
|
11
|
Tật nhãn cầu bé (Microphthalmos)
|
12
|
Không có nhãn cầu (Anophthalmus)
|
13
|
Tật không có mống mắt (Absence of iris)
|
III. Các dị dạng, dị tật bẩm sinh ở tai
|
14
|
Dị tật thiếu tai ngoài bẩm sinh - Tật không tai (Congenital absence of (ear) auricle)
|
15
|
Thiếu, teo hoặc chít hẹp bẩm sinh ống tai ngoài (Congenital absence, atresia and stricture of auditory canal (external))
|
16
|
Dị tật thừa ở vành tai (biến dạng vành tai - Accessory auricle):
- Gờ bình tai phụ (Accessory tragus)
- Tật thừa tai (Polyotia)
- Thịt thừa trước tai (Preauricular appendage or tag)
- Thừa: tai; dái tai (Supernumerary: ear, lobule)
|
17
|
Dị tật tai bé (Dị tật tai nhỏ - Microtia)
|
IV. Các dị dạng, dị tật bẩm sinh ở hàm miệng
|
18
|
Tật sứt môi kèm hoặc không kèm nứt khẩu cái (Sứt môi hở hàm) (Cleft lip or Cleft palate with cleft lip)
|
V. Các dị dạng, dị tật bẩm sinh ở chi
|
19
|
Tật đa ngón (Polydactyly)
|
20
|
Tật dính ngón (Syndactyly)
|
21
|
Các khuyết tật hoặc thiếu hụt của chi trên (Reduction defects of upper limb (s))
|
22
|
- Bàn tay vẹo bẩm sinh (Clubhand congenital)
- Bàn tay vẹo xương quay (Radial clubhand)
|
23
|
Các khuyết tật hoặc thiếu hụt của chi dưới (Reduction defects of lower limb (s))
|
24
|
Bàn chân vẹo (Clubfoot(s))
|
25
|
Tật không có chi (Phocomelia)
|
26
|
Khuyết tật Chi giống hải cẩu (Phocomelia)
|
27
|
Loạn sản sụn từng đám nhỏ (Chondrodysplasia punctata)
|
28
|
Lồi xương bẩm sinh nhiều nơi (Other specified osteochondrodysplasias):
|
VI. Các dị dạng, dị tật bẩm sinh về bất thường nhiễm sắc thể
|
29
|
Hội chứng Down (Down syndrome) (Tam bội thể 21)
|
30
|
Hội chứng Edwards và hội chứng Patau (Tam bội thể 18) (Edwards syndrome and Patau syndrome)
|
VII. Tật song thai dính nhau
|
31
|
Sinh đôi dính nhau (conjoined twins)
|
PHỤ LỤC 3
GIẤY GIỚI THIỆU KHÁM GIÁM ĐỊNH BỆNH, TẬT, DỊ DẠNG, DỊ TẬT CÓ LIÊN QUAN ĐẾN PHƠI NHIỄM VỚI CHẤT ĐỘC HÓA HỌC
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số: 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế và Bộ trưởng Bộ Lao động-Thương binh và Xã hội)
UBND TỈNH/THÀNH PHỐ...
SỞ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
Số: ………./GGT-SLĐTBXH
|
…….., ngày... tháng... năm....
|
GIẤY GIỚI THIỆU
Kính gửi: Hội đồng Giám định Y khoa ……………………
SỞ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI TỈNH/THÀNH PHỐ...
………………………………………………………
Trân trọng giới thiệu: Ông (Bà) ……………………..………. Giới tính: Nam □ Nữ □
Sinh ngày …….. tháng …… năm ……..…..; Điện thoại liên lạc: ............................
Chỗ ở hiện tại: .............................................................................................................
Giấy CMND/ Hộ chiếu/Giấy khai sinh số (1): …………… Ngày..../ ..../ Nơi cấp:…
Ông (Bà) …………. hiện đang hưởng chế độ Thương binh/Người hưởng chính sách như
Thương binh/Bệnh Binh/Người khuyết tật……..…………(2)………………………
Tỷ lệ thương tật/bệnh tật: ……………%...................................
Được giới thiệu đến Hội đồng Giám định Y khoa .........................................................
để khám giám định bệnh, tật, dị dạng, dị tật (3) .............................................................
........................................................................................................................................
có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học.
Các giấy tờ kèm theo, gồm có
1.……………………………………
2.……………………………………
3.……………………………………
4.……………………………………
5..……………………………………
6……………………………………
|
GIÁM ĐỐC
(Ký, ghi rõ họ và tên và đóng dấu)
|
Ghi chú: Giấy giới thiệu có giá trị trong vòng ba tháng kể từ ngày ký Giấy giới thiệu.
(1) Giấy Khai sinh chỉ dùng cho đối tượng dưới 14 tuổi.
(2) Ghi rõ chế độ chính sách đối tượng đang hưởng (nếu có). Nếu không đang hưởng chế độ thì ghi “Không”
(3) Ghi rõ tên bệnh, tật, dị dạng, dị tật quy định tại Điều 2 và Phụ lục số 2 kèm theo Thông tư này tùy theo đối tượng khám giám định và ghi rõ tổng hợp tỷ lệ % TTCT (nếu có)
PHỤ LỤC 4
BẢN TÓM TẮT BỆNH ÁN ĐIỀU TRỊ BỆNH, TẬT, DỊ DẠNG, DỊ TẬT CÓ LIÊN QUAN ĐẾN PHƠI NHIỄM VỚI CHẤT ĐỌC HÓA HỌC
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số: 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế và Bộ trưởng Bộ Lao động-Thương binh và Xã hội)
CƠ QUAN CHỦ QUẢN
TÊN ĐƠN VỊ
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
BẢN TÓM TẮT BỆNH ÁN ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ
I. HÀNH CHÍNH:
Ông (Bà) ................................................................................................................ Giới tính: Nam □ Nữ □
Sinh ngày ……… tháng …… năm ……………….
Chỗ ở hiện tại: .........................................................................................................................................
Giấy CMND/ Hộ chiếu/Giấy khai sinh số (1): …………… Ngày..../ ..../ ……. Nơi cấp:.........................................
II. TÓM TẮT BỆNH ÁN ĐIỀU TRỊ:
1. Lý do vào viện:
................................................................................................................................................................
2. Quá trình bệnh lý và diễn biến lâm sàng:
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
3. Tóm tắt khám lâm sàng và kết quả cận lâm sàng có giá trị chẩn đoán:
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
4. Chẩn đoán khi ra viện:
- Bệnh chính: ...........................................................................................................................................
- Bệnh kèm theo (nếu có): .......................................................................................................................
5. Phương pháp Điều trị:.........................................................................................................................
6. Hướng Điều trị tiếp theo:....................................................................................................................
|
.... ngày... tháng... năm...
Thủ trưởng đơn vị
(Ký, ghi rõ họ và tên và đóng dấu)
|
(1) Giấy Khai sinh chỉ dùng cho đối tượng dưới 14 tuổi.
PHỤ LỤC 5
BẢN TÓM TẮT QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ BỆNH, TẬT, DỊ DẠNG, DỊ TẬT CÓ LIÊN QUAN ĐẾN PHƠI NHIỄM VỚI CHẤT ĐỘC HÓA HỌC
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số: 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế và Bộ trưởng Bộ Lao động-Thương binh và Xã hội)
CƠ QUAN CHỦ QUẢN
TÊN ĐƠN VỊ
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
BẢN TÓM TẮT QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ
I. HÀNH CHÍNH:
Ông (Bà) ........................................................................ Giới tính: Nam □ Nữ □
Sinh ngày …………. tháng …….. năm ………………
Chỗ ở hiện tại: .................................................................................................
Giấy CMND/ Hộ chiếu/Giấy khai sinh số (1) ……………………………. Ngày..../ ..../ Nơi cấp:
II. TÓM TẮT QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ:
1. Quá trình và diễn biến của bệnh/tật/dị dạng/dị tật:
........................................................................................................................
........................................................................................................................
2. Tóm tắt kết quả khám lâm sàng và cận lâm sàng có giá trị chẩn đoán:
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
3. Chẩn đoán:
- Bệnh/tật/dị dạng/dị tật:..................................................................................
- Bệnh kèm theo (nếu có):.................................................................................
4. Phương pháp Điều trị:.................................................................................
|
.... ngày... tháng... năm...
Thủ trưởng đơn vị
(Ký, ghi rõ họ và tên và đóng dấu)
|
(1) Giấy Khai sinh chỉ dùng cho đối tượng dưới 14 tuổi.
PHỤ LỤC 7
BIÊN BẢN KHÁM GIÁM ĐỊNH BỆNH, TẬT, DỊ DẠNG, DỊ TẬT CÓ LIÊN QUAN ĐẾN PHƠI NHIỄM VỚI CHẤT ĐỘC HÓA HỌC
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số: 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế và Bộ trưởng Bộ Lao động-Thương binh và Xã hội)
CƠ QUAN CHỦ QUẢN (1)
HỘI ĐỒNG GIÁM ĐỊNH Y KHOA
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
Số: ………/GĐYK-CĐHH
|
………, ngày... tháng... năm....
|
BIÊN BẢN KHÁM GIÁM ĐỊNH Y KHOA
Bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học
Hội đồng Giám định y khoa …………………….(2)…………………………
Đã họp ngày: ……. tháng ….. năm ……. để khám giám định,
đối với Ông/Bà: ............................................ Sinh ngày ….. tháng …. năm ………
Chỗ ở hiện tại: .................................................................................................
Giấy CMND/ Hộ chiếu/Giấy khai sinh số: ……………….. Ngày…./……/…. Nơi cấp: ...
Cơ quan giới thiệu/ đề nghị khám giám định .....................................................
Giấy giới thiệu/ văn bản đề nghị số: …….. ngày …… tháng ……… năm ..................
Khám giám định: ............................................. (3)...........................................
Bệnh tật, dị dạng, dị tật được khám giám định .................................... (4)........
Đang hưởng chế độ .......................................... (5)..........................................
Tỷ lệ thương tật/bệnh tật: ……………………..%
KẾT QUẢ KHÁM HIỆN TẠI
(Ghi rõ tiền sử bệnh, tật, dị dạng, dị tật/ Điều trị, kết quả khám giám định lâm sàng, cận lâm sàng có giá trị để Hội đồng GĐYK kết luận)
KẾT LUẬN
Căn cứ Thông tư liên tịch số /2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày và Thông tư liên tịch số 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 27/9/2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Hội đồng Giám định Y khoa kết luận:
Ông (bà): .........................................................................................................
Được xác định .................................. (6) …………................................................
Tỷ lệ tổn thương cơ thể là: ……………………%; (ghi bằng chữ ………………………………..%)
Tổng hợp tỷ lệ bệnh binh với tỷ lệ % TTCT do bệnh tật có liên quan đến CĐHH thì tỷ lệ % TTCT là: ………….% ; (ghi bằng chữ ……………………………………%) (7)…………………………..
Đề nghị: ………………………………… (8)……………………………….....................................
PCT/UV CHÍNH SÁCH
|
PCT/UV THƯỜNG TRỰC/
CHUYÊN MÔN
|
CHỦ TỊCH HỘI ĐỒNG
|
Ghi chú:
(1). Ủy ban nhân dân tỉnh (nếu là Hội đồng GĐYK tỉnh) hoặc Bộ Y tế (nếu là Hội đồng GĐYK cấp TƯ)
(2). Tên Hội đồng GĐYK tổ chức cuộc họp.
(3). Khám giám định: Lần đầu/Khám phúc quyết (vượt KMCM, đối tượng không đồng ý, theo đề nghị của Cục QLKCB/Cục NCC)/Khám phúc quyết lần cuối.
(4). Ghi rõ tên bệnh, tật, dị dạng, dị tật cần khám giám định (có trong danh Mục bệnh tật ban hành kèm theo TT).
(5). Ghi rõ chế độ đang được hưởng: Thương binh/Người hưởng chính sách như Thương binh/Bệnh Binh/Người khuyết tật. Trường hợp chưa được hưởng, ghi “Không”.
(6) Ghi rõ mắc bệnh/không mắc bệnh thuộc Danh Mục bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học/vượt khả năng chuyên môn.
(7) Chỉ ghi trong trường hợp đối tượng đang hưởng chế độ bệnh binh đồng thời được xác định mắc bệnh tật liên quan đến phơi nhiễm CĐHH
(8) Ghi đề nghị của Hội đồng: Chuyển Hội đồng GĐYK..../.
PHỤ LỤC 8
GIẤY CHỨNG NHẬN MẮC BỆNH, TẬT, DỊ DẠNG, DỊ TẬT HOẶC SINH CON DỊ DẠNG, DỊ TẬT CÓ LIÊN QUAN ĐẾN PHƠI NHIỄM VỚI CHẤT ĐỘC HÓA HỌC
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số: 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế và Bộ trưởng Bộ Lao động-Thương binh và Xã hội)
UBND TỈNH/THÀNH PHỐ...
SỞ Y TẾ
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
Số: ……./GCN-SYT
|
……….., ngày ... tháng ... năm ...
|
GIẤY CHỨNG NHẬN
MẮC BỆNH, TẬT, DỊ DẠNG, DỊ TẬT HOẶC SINH CON DỊ DẠNG, DỊ TẬT CÓ LIÊN QUAN ĐẾN PHƠI NHIỄM VỚI CHẤT ĐỘC HÓA HỌC
Giám đốc Sở Y tế tỉnh/thành phố
Căn cứ (1) ………………….. ngày ………/ …../ ………của ............................................
CHỨNG NHẬN
Ông (bà): ....................................................................... Giới tính: □ Nam □ Nữ
Sinh ngày ……. tháng …… năm ……………………………
Giấy CMND/Hộ chiếu/Giấy khai sinh số: ............................. Ngày ……/ …../……….
Nơi cấp:............................................................................................................
Chỗ ở hiện tại:..................................................................................................
Bị mắc bệnh, tật, dị dạng, dị tật hoặc sinh con dị dạng, dị tật (2) ....................... .
........................................................................................................................
........................................................................................................................
có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học./.
|
GIÁM ĐỐC
(Ký, ghi rõ họ và tên và đóng dấu)
|
(1). Ghi rõ một trong hai giấy tờ quy định tại Khoản 1 Điều 15 Thông tư này.
(2). Ghi rõ bệnh, tật, dị dạng, dị tật theo đúng quy định của giấy tờ làm căn cứ cấp Giấy chứng nhận. Nếu sinh con dị dạng dị tật thì ghi rõ Sinh con dị dạng dị tật và tên của dị dạng dị tật theo đúng quy định.
Mẫu HH4
(Ban hành kèm Thông tư 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15 tháng 5 năm 2013)
………..….
TÊN CƠ QUAN, ĐƠN VỊ…
--------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------
|
Số: …../QĐ-…
|
…., ngày … tháng … năm .....
|
Số hồ sơ: …../………
QUYẾT ĐỊNH
Về việc cấp giấy chứng nhận người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học và trợ cấp, phụ cấp hàng tháng
THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN, ĐƠN VỊ
Căn cứ Nghị định số 31/2013/NĐ-CP ngày 09 tháng 4 năm 2013 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng;
Căn cứ Nghị định số ………/NĐ-CP ngày ... tháng ... năm ... của Chính phủ quy định về mức trợ cấp, phụ cấp ưu đãi đối với người có công với cách mạng;
Căn cứ Giấy chứng nhận bệnh tật do nhiễm chất độc hóa học số …………….. ngày ... tháng ... năm ... của …………………………………;
Căn cứ Biên bản giám định y khoa số ……….. ngày ... tháng ... năm ... của Hội đồng giám định y khoa ………………………………;
Xét đề nghị của …………………………………..,
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1.
1. Cấp giấy chứng nhận người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học đối với ông (bà) ........................................................................................................................
Sinh ngày ......... tháng ......... năm ……………….. Nam/Nữ: ..................................
Nguyên quán: ..................................................................................................
Trú quán: .........................................................................................................
2. Ông (bà): …………………………………………………. được hưởng trợ cấp, phụ cấp kể từ ngày ... tháng ... năm ...
Trợ cấp hàng tháng: ................................................................................ .đồng
Phụ cấp hoặc phụ cấp đặc biệt hàng tháng/phụ cấp khu vực/trợ cấp người phục vụ (nếu có): ............................................................................................................... đồng.
Cộng: = ................................................................................................... đồng.
(Bằng chữ:...................................................................................................... ).
Trợ cấp, phụ cấp được truy lĩnh (nếu có) ……………………(1)
(Bằng chữ:....................................................................................................... )
Điều 3. Các ông (bà) Trưởng phòng …………………(2)………………………. và ông (bà): ……………………… chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.
Nơi nhận:
- Như điều 3;
- ….;
- Lưu .
|
QUYỀN HẠN, CHỨC VỤ
CỦA NGƯỜI KÝ
(Chữ ký, dấu)
Họ và tên
|
Ghi chú: (1) Ghi rõ các loại trợ cấp, phụ cấp hàng tháng được truy lĩnh, thời gian, mức trợ cấp theo quy định tại từng thời điểm, tổng số tiền.
(2) Ghi rõ chức vụ phù hợp